提升监管工具效能 规范医保基金使用

北京电气 (记者王美华)由清华大学国际传播研究中心主办、平安医保科技支持的“智慧科技助力医保基金精细化管理”研讨会日前在北京召开。与会专家深入探讨了医疗保险基金精细化管理的相关问题。

清华大学医院管理研究所杨燕绥教授指出，我国医疗保险支付已经经历了以医院为中心的数量支付阶段，正在进入以医生为中心的疾病诊断群体支付阶段，未来将走向以患者为中心的价值支付阶段。

国家卫生和健康委员会健康发展研究中心研究员顾表示，和DIP这两种支付方式是各具特色的基于案例的支付方式。DRG付款有助于提高技术效率。医院为了获得合理的剩余收入，会缩短住院天数，减少不必要的服务；然而，DRG仍然鼓励医院接受更多的住院病例以及支付项目费用。DIP支付往往与地区总支出的限制相结合。似乎分组更细致，更贴近临床，但也要避免陷入分数持续贬值的困境。

【/h/】如何规范医疗保险基金的使用？杨燕绥认为，建立统一的标准和构建智能审计系统尤为重要。“目前，国家医保局已经形成了15套标准。首先定义了医保支付的依据——规范病历首页。从病历首页开始，规范医生行为和医院管理。在此基础上，智能监管可以在一定程度上规范医疗保险基金的使用。二是加强医疗服务协议管理，最后是行政监管。”她说。

顾认为，有必要开展跨地区、跨部门的合作。“比如，地方医保部门不仅要监督地方医保资金的使用，还要监督地方定点医疗机构的一切医疗行为，包括异地就医的病人。它还涉及全面卫生监督的多部门合作。”

平安医保科技副总经理杨伟东认为，监管与支付一体化是必然趋势。在新的支付模式下，业务场景的内涵应该得到拓展。过去，医疗保险结算场景中应保留提前提醒、事件预警、事件后审计三种类型的监管场景。此外，基金监管的参与者不仅要立足于当前的数据条件，还要为未来数据宽度的增加做好充分准备，以促进产学研结合，提高监管工具的效率。