为什么医院越来越大？

随着老龄化和疾病谱的变化，随着医疗费用的快速增长，医院越来越大，大医院越来越多。先不说郑这样的巨型超级医院，大医院越来越多，大医院的规模其实也越来越大，这是不争的事实。然而，无论是卫生监管还是医保，都在日益加强对医疗服务市场的监管，医疗费用增速却在放缓，形成了明显的悖论。即使监管达到了控制的效果，仍然无法阻止医院变大。

以中国市场为例。2010-2020年，2013年公立医院数量增长0.1%，其他年份机构数量减少。然而，这主要是由于公立二级医院和初级医院的数量减少，而公立三级医院的数量在增加。2020年公立三级医院2588家，2010年只有1258家，10年翻了一番。二级公立医院从6，104所减少到5，833所，初级医院从3，081所减少到2，267所。

从分级公立医院数量分布结构来看，三级公立医院占比持续上升，从2010年的12%上升到2020年的24%。而二级和一级公立医院分别从58%和30%下降到55%和21%。可以看出，虽然公立医院在机构数量上的供给持续减少，但减少的是二级和一级公立医院，三级医院持续增加。

2020年，全国800张床位及以上公立医院将达到1932家，同比增长3%。在床位供应方面，增长最快的是三级医院，每个机构的平均床位数从2013年的935张增加到2020年的1002张。由于公立机构占三级医院的86%，主要动力是公立三级医院做大做强。

大医院的增长动力主要来自三个方面：老龄化导致复杂疾病增加、医保支付制度改革推动大医院持续虹吸、新技术向大医院集中。

首先，随着人均寿命的延长，复杂疾病的需求持续增加。由于中小医院治疗能力不足，大医院成为高价值患者的主要服务者。虽然中小医院的门诊量和住院量远远大于超大型医院，但由于单个机构的单价较低，大医院和中小医院在单个机构收入上的差距越来越大。比如，2020年中国医院市场规模将为3.49万亿元，其中三级医院占市场份额的69%，二级医院占28%，一级医院仅占3%。

其次，医保支付制度改革促进了医院规模的增长。随着医疗保险支付制度改革，药品消费价格不断下降，推动医院收入不断下降。但是，DRG的实施导致了个人病历住院费用的下降。两者叠加推动医院扩大病源以抵消收入下降的影响，但中小医院在品牌和实际技术能力上很难与大医院抗衡。另一方面，大医院为了提高与医保的谈判能力，通过扩大服务能力或者收购其他经营不善的医疗机构来扩大自身规模，从而推动医疗机构的不断合并。

当然，监管主要是通过加强分级诊疗来抑制大医院的扩张。例如，日本要求患者直接到400张床位以上的医院就诊时支付5000日元的转诊费，但这只是减少了门诊流入大医院的程度，住院仍以大医院为主。而且大医院可以通过建设或购买基层诊所、养老院等方式变相规避这一政策。

最后，由于新技术主要治疗复杂疾病，且其价格极高，大医院从中获得最大的竞争优势。数据输入(Data Input)(英)国防情报局(Defence Inteligence)密度指示器(Density Indicator)

从日本市场可以看出，医保改革后，中小医院服务成本普遍上升，药品消费成本占比下降，而大医院药品消费成本占比却明显上升，服务成本占比下降。医院服务支出比例与收入增长率成反比。只有在医院收入增速下降或负增长的情况下，服务支出占比才显著上升。2015年后，大医院收入大幅增长。同一时期，药品的比例迅速上升，从17%上升到19%，消费的比例也从11%上升到12%。这说明大医院在快速扩张的同时，收入增长更加依赖产品，促进了产品相关成本的增加。

所以，由于老龄化带来的复杂疾病的需求，以及大医院在新技术服务能力上的优势，未来医院会越来越大。但如果医院规模过大，会抬高管理成本，导致医院亏损，难以长期维持。从海外市场来看，大医院不是靠无限增加床位来扩张，而是主要靠增加单床收入，寻求床位与收入的平衡。例如，自1999年以来，日本的医院数量和床位数不断下降，每10万人口的床位数从1999年的1478.1张下降到1284.1张。但同期大医院收入增长很快。500张床位以上的大型医院的收入从2011年的1319.8亿日元(72.9亿元人民币)增长到2021年的1840.4亿日元(101.6亿元人民币)。

因此，随着监管的不断加强和支付制度的改革，我国的医院虽然越来越大，但无限制地扩大床位并不符合自身利益，难以应对未来的市场变化。随着DRG/DIP在全国的推广，床位周转率将大大加快，床位空置率将明显上升。医院需要提高内部管理和经营能力，改变思维定势，更加注重增加单床收入来应对变化。